DR. JAIME ANGER    English

LIFTING DA FACE COM FIOS DE SUSTENTAÇÃO

Dentre os vários aspectos anatômicos de envelhecimento da face, as alterações de contorno do terço médio da face, em especial na região malar acima do sulco naso-geniano, são as mais difíceis de serem corrigidas. Muitos procedimentos já foram descritos, porém com resultados modestos após longo prazo de pós-operatório. Algumas técnicas cirúrgicas recentemente divulgadas apresentam índices de morbidade importantes para um procedimento de finalidade estética além de serem potencialmente suscetíveis de grandes complicações.

Em 2002, Sasaki e Cohen relataram uma nova técnica baseada na suspensão do tecido adiposo da região malar através de um sistema de fios no sentido súpero-lateral com fixação no músculo temporal. Em 392 pacientes foi empregada esta técnica, como procedimento isolado ou associado a outras intervenções cirúrgicas na face, em especial, a a ritidoplastias cérvico-facial ou a blefaroplastia. Neste relato os autores descreveram também a anatomia cirúrgica em cadáveres. Os resultados foram considerados favoráveis. Em alguns pacientes ocorria a perda parcial de resultado após alguns anos, o que foi melhorado com a mudança do tipo de fio utilizado e de detalhes técnicos. O índice de intercorrências foi considerado muito baixo, a maioria relacionada com detalhes estéticos do aspecto final.

Ao repetir a técnica realizada por estes autores anotamos algumas dificuldades técnicas além do ser elevado o custo de determinados materiais por eles utilizados. Por esta razão efetuamos algumas modificações técnicas e adicionamos algumas manobras para melhorar o resultado com uma duração efetiva por maior prazo.

Seleção do Paciente

A indicação principal desta técnica é a correção da flacidez dos tecidos no terço médio da face. A queixa mais freqüente é o progressivo aprofundamento do sulco naso-labial. São pacientes que, na sua maioria, apresentam dobras de pele na pálpebra inferior com um nível de retração da pálpebra. Aparentam também um aprofundamento do sulco naso-labial e, às vezes, uma fenda oblíqua no interior da bochecha que parece dividir a proeminência malar em duas partes.

Os pacientes relativamente jovens são os melhores candidatos a esta técnica. Estes raramente tem outras queixas associadas na face, mas também podem apresentar alterações de região frontal em especial a queda das sobrancelhas e a presença de pregas na região glabelar sendo candidatos à ritidoplastia frontal vídeo-endoscópica.

Os pacientes que tem pele relativamente fina e com escasso tecido sub-cutâneo devem ser contra-indicados.

Técnica Cirúrgica

A cirurgia, em sendo um procedimento único, pode ser realizada com anestesia local e eventualmente com auxílio de sedação.

É utilizada uma incisão oblíqua de 2 cm na região temporal no interior de área pilosa de  couro cabeludo.

Uma agulha de ponta romba de 1mm de diâmetro, extremamente consistente, com dois orifícios na extremidade distal suficientes para a passagem de um fio de calibre 2-0 de propileno.

Quando é realizada a ritidoplastia frontal aberta ou vídeo-endoscópica, são usadas  as vias de acesso utilizadas para estes procedimentos. No caso do uso de videocirurgia, parte do trajeto dos fios deve ser orientado através dos mecanismos de visualização utilizados para esta técnica. Quando é realizada a blefaroplastia inferior pode ser associado mais um fio de sustentação que deverá ser fixado nos tecidos da borda inferior da órbita.

O número de fios depende do  grau de alterações que a paciente apresenta. Existem situações que  permitem apenas  o uso de um único fio de sustentação

Resultados

Entre 01/05/02 e 01/07/05 foram submetidos a este procedimento 67 pacientes sendo 55 do sexo feminino e 2 do sexo masculino. A idade variou de 39 a 67 anos. Em todos os pacientes o procedimento foi bilateral. Em 12 foi utilizado 1 fio em cada lado e em 16 casos um total de três fios de cada lado sendo 2 conectando o músculo temporal e 1 na órbita inferior.

Dos 67 pacientes, 15 foram submetidos a ritidoplastica frontal videoendoscópica e 4 a ritidoplastia cérvico-facial.

Os resultados foram considerados satisfatórios com um seguimento de 6 meses em 63 dos 67 pacientes e em 45 pacientes após 1 ano de evolução. Em 2 casos foi efetuada revisão cirúrgica, quando foi feita a complementação com fios fixados na região orbitária.

Discussão

Vários autores têm defendido a idéia de que a queda do tecido gorduroso da região malar ocorre devido à perda de tonicidade dos ligamentos zigomáticos associado à perda de elasticidade da derme. Este fenômeno resulta no aprofundamento do sulco naso-geniano, o aparecimento de uma fenda oblíqua no meio da região malar e a perda de projeção da bochecha.

Gosain em 1996 demonstrou, através de exame dinâmico utilizando a ressonância magnética, evidências da existência da ptose progressiva da bola adiposa de Bichat em conjunto com a pele que a recobre, sem que ocorram alterações de posição dos músculos elevadores do lábio superior. Isto reafirma o conceito de que, para corrigir os efeitos do envelhecimento no terço médio da face, seria necessário posicionar o tecido gorduroso e a pele da região malar.(5)

A técnica de fixação percutânea de fios de sutura é um método simples, efetivo e seguro para reposicionar e fixar os tecidos da região malar e outros tecidos situados em posição anatômica mais sinferior, resultando na melhora do aspecto estético do sulco naso-labial. Isto é demonstrado pelos resultados mantidos após 2 anos de evolução.

A técnica descrita originalmente por Sasaki em 2002, preconiza o uso de fios e placas de Gore-Tex, material de alto custo e de maior dificuldade técnica. As modificações por nós introduzidas com o uso de fio de polipropileno e a fixação, em determinados casos, nos tecidos peri-orbitais, tornaram esta técnica mais acessível e com a possibilidade de resultados com maior duração e maior estabilidade.

Os fios favorecem a formação de tecido fibroso de contenção ao seu redor em especial ao redor dos múltiplos nós dos fios na extremidade inferior, o que ajuda a manter o resultado final e impede uma provável ação de laceração dos tecidos ocasionados pela tração se fosse utilizado um fio único contínuo e isolado.

Outro aspecto importante é a reposição volumétrica conseguida na região malar conseguida com a tração, deslocamento e adensamento dos tecidos. Isto foi comprovado por Sasaki através der exames pós-operatórios com ressonância magnética

As complicações que ocorreram nos pacientes iniciais como a exposição do nó do fio de polipropileno na região temporal, foram evitadas com a colocação do nó longe da via de acesso. A dor na região temporal pode durar até 15 dias de pós-operatório, mas é bem minimizada com uso de analgésicos por via oral.

A visibilidade e a sensação ao toque dos nós na região do sulco naso-labial estão relacionados com o tipo de pele. Este fato foi só notado em pacientes de pele fina e sub-cutâneo escasso, nestes casos está contra-indicado o uso desta técnica.

Bibliografia

1. Guerrerosantos J. Simultaneous rhytidoplasty and lipoinjection: a comprehensive aesthetic surgical strategy. Plast Reconstr Surg. 1998;102(1):191-9.

2. Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. A new concept. Clin Plast Surg. 1996;23(1):17-28.

3. Little JW. Three-dimensional rejuvenation of the midface: volumetric resculpture by malar imbrication. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):267-85; discussion 286-9.

4. Sasaki GH. Cohen AT. Meloplication of the Malar Fat Pads by Percutaneous Cable-Suture Technique for Midface Rejuvenation: Outcome Study (392 Cases, 6 Years' Experience). Plast Recons Surg. 2002; 110(2):635-654.

    Obs: O Dr. Jaime Anger foi o pioneiro no Brasil do uso dos fios de sustentação com correção dinâmica Apresentou pela primeira vez em plenário científico em junho de 2005 na Jornada paulista da SBCP

Atualizado em 31 deoutubro de 2005