DR. JAIME ANGEREnglish

A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: ASPECTOS NA CIRURGIA PLÁSTICA ESTÉTICA.

Este assunto tem sido cada vez mais discutido na cirurgia plástica e deve ser, atualmente,  um dos fatores de complicações cirúrgicas mais importantes. A seguir esta transcrito o Trabalho Científico realizado pelo Dr. Jaime Anger em conjunto com a equipe clínica da Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert  Eintein, publicado na Revista Cientifica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em 2003 e que foi apresentado no Congresso Anual da American Society of Aesthetic Plastic Surgery realizado em Las Vegas, USA em abril de 2002.

 TÍTULO:  Um Protocolo de Prevenção de Trombose Venosa Profunda em Cirurgia Plástica

         Autores: 

        Dr. Jaime Anger

        Dr. Antonio Cláudio Amaral Baruzzi

        Dr. Elias Knobel

1. INTRODUÇÃO

As complicações ocasionadas pela trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar em cirurgia plástica têm recebido uma atenção significativa nestes últimos anos. (3) (6) (8)(11)

Entretanto, são poucos os estudos sobre os índices de TVP na cirurgia plástica. Teimourian em 1989 e Reinisch, em 1998, relataram resultados de pesquisas realizadas por questionário enviado a cirurgiões plásticos. Reinish relatou 0,39% de TVP e 0.16% de embolia pulmonar venosa após cirurgia estética da face.(10) Alguns relatos de  casos de embolia por trombose venosa e gordurosa foram descritos, relacionados com a dermolipectomia abdominal isolada ou associada à lipoaspiração.

Em outras especialidades médicas, são cada vez mais freqüentes os estudos científicos na tentativa de normatização dos procedimentos de profilaxia da TVP. Vários tipos de protocolos já foram divulgados e testados.(1)

Na cirurgia plástica, a American Society of Plastic Surgery (Sociedade Americana de Cirurgia Plástica)  organizou um Grupo de Estudo (“Task Force”). O resultado deste estudo foi publicado em 1999 por McDevitt.(8) Nesta publicação, foram discutidos os fatores de risco e indicadas algumas medidas profiláticas mas não foi criado um protocolo que pudesse ser repetido nos vários centros, o que ajudaria a comparar pesquisas clínicas e fornecer dados reais sobre a incidência e morbidade na TVP na cirurgia plástica.

Em 1999, ao serem implementados os protocolos cirúrgicos das cirurgias plásticas mais freqüentes realizadas no Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo, Brasil, notou-se que não havia um protocolo específico de profilaxia de TVP para cirurgias plásticas e foi então criado um Grupo de Estudo composto por cirurgiões plásticos  e médicos da terapia intensiva com a intenção de investigar e identificar os pacientes que poderiam se de risco para TVP em cirurgias plásticas, em especial, as cirurgias consideradas primordialmente estéticas.(4) Uma vez reconhecido o risco estudou-se  um esquema de profilaxia de acordo com o grau de risco do paciente.

O objetivo principal foi o de criar um protocolo simples, objetivo  e fácil de ser consultado, no qual o Médico Cirurgião Plástico pudesse  identificar e quantificar os fatores de risco  no período pré-operatório e que pudesse ajudá-lo a indicar a melhor conduta para evitar a TVP e suas complicações.  O protocolo deveria poder ser integralmente repetido por outros centros médicos permitindo a comparação dos dados obtidos. 

 2. RESULTADOS

 1. Tabela de Fatores de Risco

             Os fatores de risco de formação da TVP são comuns para qualquer paciente, entretanto, ao analisar somente as cirurgias plásticas eletivas,  muitas das condições clínicas que aumentam o risco de TVP contra-indicam a  realização do procedimento ou seja, dificilmente encontraremos numa cirurgia plástica, embora  existam exceções como nos casos de urgências ou reconstruções e que, seguramente, requer um cuidado maior, já pré-estabelecido em literatura médica.

Por outro lado, determinadas cirurgias ou condutas são específicas da cirurgia plástica e aumentam o risco da TVP, seja pelo tipo de decúbito e prazo de permanência do paciente durante o ato cirúrgico, tempo de cirurgia, conseqüência fisiopatológica do trauma cirúrgico ou limitações no pós-operatório.

Outras situações de risco são muito freqüentes em nossa especialidade como por exemplo o fato de que a maioria das cirurgias estéticas são realizadas em mulheres em faixas etárias em que é mais evidente o uso de anticoncepcionais ou reposição hormonal, situações que reconhecidamente aumentam o risco de TVP.(2)

            Por esta razão, decidimos criar uma Tabela de Fatores de Risco específica para a cirurgia plástica de acordo com  situações que podemos encontrar na nossa rotina, formada por dois grupos distintos: um de fatores considerados clínicos, envolvendo também medicação ingerida que podem facilitar a TVP, e um outro grupo que representa ocorrências e condutas cirúrgicas, no intra e pós-operatório, que parecem facilitar a ocorrência de TVP, muitas delas específicas da Cirurgia Plástica e que dificilmente encontraremos citadas em outras especialidades.(Tabela 1)

            O sistema de avaliação do risco foi baseado no sistema de pontos relatado por Weinman, em 1994, que atribuí um número de pontos para cada item de acordo com o grau de risco.(12) O resultado da soma total em número de pontos  identifica o grau de risco, que foi classificado em baixo, moderado e alto risco. A classificação e quantificação do grau de risco, facilitam o enquadramento da conduta, que dividimos em medidas farmacológicas e não farmacológicas. (Tabela 2)

 2. Tabela de medidas  profiláticas de acordo com a classificação de risco

     De acordo com o escore obtido na tabela 1, o risco do paciente é classificado em baixo, moderado ou alto. A profilaxia apropriada é indicada na  Tabela 2.   

    As medidas não farmacológicas não apresentam efeitos colaterais de importância clínica, entretanto aumentam o custo do procedimento. A finalidade fundamental é a de ativar o fluxo de retorno sangüíneo dos membros inferiores . Sabe-se que a mais de 95% dos trombos é formada na perna em conseqüência da falta de movimentação dos músculos da panturrilha, importante para o retorno de sangue. Em cirurgias mais longas com completa inatividade dos membros inferiores, a probabilidade de estase e trombose aumenta gradativamente  com o tempo. Uma vez ocorrida a TVP, a possibilidade de liberação de parte proximal de um trombo e sua embolização, principalmente pulmonar, é grande, muitas vezes ocorrendo horas após o fim da cirurgia, quando o membro inferior finalmente é mobilizado.(5)(7)(12)

Em procedimentos  prolongados a manipulação dos membros inferiores e a deambulação precoce são muito importantes.(Fig. 1) Quando o grau de risco é maior é importante o uso de compressão pneumática intermitente (Fig. 2), desde o início da anestesia até a recuperação e início da deambulação, seguindo o aparelho com o paciente para o leito de internação.

O uso de meias elásticas com pressão graduada é recomendado nos pacientes com história prévia de insuficiência venosa ou de fenômenos tromboembólicos. Estas meias são largamente usadas em Cirurgia geral, Neurocirurgia  e em pacientes internados em Terapia Intensiva. (Fig. 3) O seu uso deve ser prolongado por alguns dias,  principalmente quando a cirurgia envolve membros inferiores, como no caso das lipoaspirações e implantes de próteses. 

Fig. 2 – Utilização de aparelho de compressão pneumática nos membros inferiores.

Fig. 1 –Flexão de pé durante ato cirúrgico para ativar musculatura da panturilha em casos em que não é possível uso de aparelhos.

Fig. 3 – Meia elástica com graduação de pressão                                                                             

As medidas farmacológicas incluem as medicações mais freqüentemente indicadas na profilaxia da TVP. Entretanto é controverso o seu uso pela falta de dados objetivos sobre alterações de sangramento durante e após o ato operatório e é importante citar que não há nenhum relato científico sobre as possíveis conseqüências na cirurgia plástica. Torna-se importante utilizar todos os meios  não farmacológicos de prevenção que forem acessíveis, em especial  nos casos de risco moderado, na tentativa de evitar o uso de anticoagulantes, isto  até que esteja metodizado o seu uso,

A decisão do uso de anticoagulantes deve considerar também o tipo de anestesia a ser empregada. A punção raquidiana é evitada quando do emprego profilático de anticoagulantes. Outros consideram a anestesia geral em cirurgias prolongadas com os membros inferiores inativos como um fator de risco, mas que poderia ser evitado tomando os cuidados de rotina.(10)

Em conclusão, consideramos este protocolo como uma evolução em relação às  medidas sugeridas pela ASPS, na qual a descrição dos fatores de risco e classificação é extensa e não conecta diretamente com as medidas clínicas necessárias; e por não permitir a criação de uma base de dados que pode ser repetido integralmente favorecendo  os relatos comparativos.(8) É importante que tenhamos uma real avaliação do índice de TVP na cirurgia plástica para diminuir cada vez mais a freqüência de complicações.     

            Referências bibliográficas:

1. Baruzzi ACA,. Knobel E. Profilaxia da trombose venosa profunda. Rev Bras Clin Terap 1996; 22:61-4.
2. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, Carson JL, Gough P, Marsh S.  Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet  1996; 348: 977-80.
3. Few JW, Marcus JR, Placik OJ. Deep vein thrombosis prophylaxis in the moderate to high-risk patient undergoing lower extremity liposuction [letter]. 1999; 104:309.
4. Hospital Israelita Albert Einstein. Protocolos de Conduta. São Paulo; 1999.
5. Huber O, Bounameaux H, Borst F, Rohner A. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge: an underestimated risk. Arch Surg 1992; 127:310-313.
6. Jewell ML. Prevention of deep vein thrombosis in aesthetic surgery patients. Aesthetic Plast Surg 2001;  21:161-3.
7. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2:230-232.
8. McDevitt NB. Deep vein thrombosis prophylaxis Plast Recons Surg 1999; 104:1923-8.
9. Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction. N Engl J Med 1999; 340(19):1471-5.
10. Reinish JF, Rosso RF, Bresnick SD. Deep vein thrombosis and pulmonary embolus following face lift: A study on incidence and prophylaxis. Plast Surg Forum 1998; 21:159.
11. Teimourian B, Rogers WBIII. A national survey of complications associated with suction lipectomy: A comparative study. Plast recons Surg 1989; 84:628-31.
12. Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis N Engl J Med 1994; 331:1630-45.

Tabela 1. Fatores de Risco de TVP

Tabela 2 – Medidas profiláticas de acordo com a classificação de risco